ASKEP RAWAT JALAN

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja dirumah sakit yang melayani pasien yang berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik serta terapeutik. Menurut permenkes nomer 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis(RM) adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit melakukan proses penerimaan pasien sampai pelaporan. Dalam makalah ini kami akan coba menjelaskan prosedur apa saja yang ada dalam pelayanan rawat jalan, dari mulai pasien mendaftar diloket pendaftaran sampai mereka pulang kembali. Penerimaan pasien merupakan pelayanan utama yang diberikan oleh rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan, pasien sebelum menerima pelayanan kesehatan berupa medis dari penyedia layanan kesehatan adalah mendaftar hal ini penting agar pasien menerima pelayanan, dan agar pasien tercatat dalam buku kunjungan kesehtan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Definisi rawat jalan

Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah satu bentuk dari pelayanan kedokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization). Pelayanan rawat jalan ini tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing homes).

B.       Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit

Bentuk pertama dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh yang ada kaitannya dengan rumah sakit (hospital based ambulatory care). Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas 4 macam yaitu :

1.         Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasien yang butuh pertolongan segera dan mendadak.

2.         Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien.

3.         Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk.

4.         Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni memberikan pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama

C.       Isi atau Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis rawat jalan :

1.         Lembar umum terdiri dari :

a.    Identitas Pasien

b.    Ringkasan pasien rawat jalan

c.    Catatan poliklinik

d.   Konsultasi

e.    Hasil pemeriksaan

2.         Lembar spesifik terdiri dari :

a.         Evaluasi sosial

b.        Evaluasi psikologis

c.         Data dasar medis

d.        Data dasar nurse atau perawat

e.         Catatan lanjutan medis

f.         Salinan resep

g.        Catatan lajutan nurse

h.        KIUP

i.          Buku Register

D.      Pelayanan Rawat Jalan

       Pelayanan rawat jalan (ambulatori services) adalah salah satu bentuk dari pelayanan kedokteran. Secara sedrhana yang dimaksud dengan pelayanan raat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap ( hospitalization ) (Feste, 1989). Kedalam pengertian pelayanan rawat jalan initermasuk ridak hanya diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal seperti Rumah Skit atau Klinik, tetapi juga diselenggarakna di rumah pasien (home care) serta di rumah  perawatan (nursing homes).

       Dibandingkan dengan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan ini memang tampak berkembang lebih pesat. Roemer (1981) mencatat bahwa peningkatan angka utilisasi pelayanan rawat jalan di rumah sakit misalnya, adalah dua sampai tiga kali lebih dari peningkatan angka utilisasi pelayanan rawat inap. Hal yang sama juga di temukan pada jumlah sarana pelayanannya. Di Amerika Serikat misalnya, seperti yang dilaporkan oleh prospective Payment Assessment Commision, peningkatan jumlah sarana pelayanan tersebut untuk periode 1983-1988 tidak kurang dari 41%.

        Banyak faktor yang berperan sebagai penyebab makin berkembangnya pelayanan dan juga sarana pelayanan berobat jalan ini. Jika disederhanakan, paling tidak dapat dibedakan menjadi lima macam yaitu : ( Cambridge Research Institute, 1976; Avery dan Imdieke, 1984; Feste,1989):

·      Sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menyelenggarakan pelayanan rawat jalan relatif lebih sederhana dan murah, dan karena itu lebih banyak didirikan.

·      Kebijakan pemerintah yang untuk mengendalikan biaya kesehatan mendorong dikembangkannnya sebagai sarana pelayanan rawat jalan.

·      Tingakat kesadaran kesehatan penduduk yangmakin meningkat, yang tidak lagi membutuhkan pelayanan untuk mengobati penyakit saja, tetapi juga untuk memelihara atau meningkatkan kesehatan yang umumnya dapat dilayanai oleh sarana pelayanan rawat jalan saja.

·      Kemajuan ilmu teknologi kedokteran yang telah dapat melakukan berbagai tindakan kedokteran yang dulunya memerlukan pelayanan rawat inap, tetapi pada saat ini cukup dilayani dengan pelayanan rawat jalan saja.

·      Utilisasi Rumah Sakit yang makin terbatas, dan karenanya untuk meningkakan pendapatan, kecuali lebih megembangkan pelayanan rawat jalan yang ada di rumah sakit juga terpaksa mendirikan berbagai sarana pelayanan rawat jalan di luar Rumah Sakit.

Demikianlah sesuai dengan perkembangan yang dialami, maka pada saat ini berbagai bentuk pelayanan rawat jalan banyak diselenggarakan, berbagai bentuk terebut dapat di bedakan atas dua macam ( Feste, 1989) :

1.        Pelayanan rawat jalan oleh klinik Rumah Sakit

Bentuk pertama dari pelayanana rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang ada kaitannya dengan Rumah Sakit. Pada saat ini berbagai jenis pelayanan rawat jalan banyak diselenggarakan oleh klinik Rumah Sakit, yang secara umum dapat dibedakan atas empat macam:

·           Pelayanan gawat darurat yakni untuk menangani pasien yang membutuhkan pertolongan segera dan mendadak.

·           Pelayanan rawat jalan paripurna yakni untuk memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan.

·           Pelayanan rujukan yakni yang hanya melayani pasien-pasien yang dirujuk oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk.

·           Pelayanan bedah jalan yakni yang memberikan pelayanan edah yang dipulangkan pada hari yang sama.

Dapat ditambahkan bahwa yang termasuk dalam kategori pelayanana awat jalan bentuk pertama ini, tidak hanya diselenggarakan di Rumah Sakit saja, tetapi jga yang diselenggrakan oleh klinik lain di luar Rumah Sakit. Dengan catatan bahwa kliik lain harus mempunyai hubungan organisatoris dengan Rumah Sakit, dalam arti merupakan perpanjangan tangan dari Rumah Sakit yang bersangkutan.

2.      Pelayanan rawat jalan oleh klinik mandiri

bentuk kedua dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang mandiri yakni yang tidak ada hubungan organisatoris dengan Rumah Sakit, bentuk klinik mandiri ini banyak macamnya yang secara umum dapat dibedakan atas dua macam:

a.       Klinik mandiri sederhana

Bentuk klinik mandiri sederhana yang poluler adalah praktek dokter umum dan atau praktek dokter spesialis secara perseoranagn. Untuk Indonesia ditambah lagi dengan praktek Bidan.

b.      Klinik mandiri institusi

Bentuk klinik mandiri institusi banyak macamnya. Mulai dari praktek bekelompok, poliklinik, PUSKESMAS, Dan di Amerika Serikat ditambah lagi dengan HMOs dan PPOs.

E.       Pelayanan di unit rawat jalan

1.         Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.

Þ       Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :

a.    Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

b.    Kartu Identitas Berobat (KIB)

c.    Dokumen Rekam Medis

d.   Buku register

e.    Tracer

f.     Buku Ekspedisi

g.    Karcis pendaftaran pasien

Þ       Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.

v  Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

·      Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan KIUP.

·      Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.

·      Menyimpan KIUP sesuai huruf abjad (alfabetik)

·      Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.

·      Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :

o  Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.

o  Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya, guna mengarahkan pasien menuju poliklinik yang sesuai.

·      Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.

·      Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

v Pelayanan pasien lama, meliputi :

·      Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

·      Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer utnuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.

·      Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.

·      Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.

·      Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.

F.      Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.

G.    Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.

H.    Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku register.

I.       Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.

J.       Merekap hasil laporan dari paramedis yang meliputi anamnese, diagnosis dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis maupun paramedis dimana laporan tersebut sudah di tanda tangani oleh tenaga medis ataupun paramedis yang menangani pasien tetrsebut.

K.    Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien dalam bentuk resume medis.

L.     Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.

M.   Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.

N.    Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

a.       Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan,

b.      Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pendaftaran rawat jalan dengan kasir rawat jalan.

c.       Membuat laporan harian tentang : Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.

d.      Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

e.       Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistik rumah sakit.

O.      Fungsi-fungsi yang terkait

1.    Fungsi Assembling di unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :

a.  Penyediaan dokumen rekam medis baru dan formulir yang dibutuhkan unit rawat jalan.

b.  Alokasi nomor rekam medis pasien yang lewat tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

c.  Pencatatan, penggunaan, dan pengendalian nomor dan dokumen rekam medis.

2.    Fungsi Filing unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :

a.    Pencarian dokumen rekam medis lama dengan menggunakan tracer

b.    Penyerahan dokumen rekam medis ke TPPRJ dengan buku ekspedisi.

3.    Fungsi kasir (keuangan) bertanggung jawab terhadap :

a.    Penerimaan uang pembayaran jasa pelayanan rawat jalan sesuai tarif rawat jalan.

b.    Pembuatan bukti pembayaran yang diserahkan kepada pasien dan arsip.

c.    Pencocokan pendapatan pendaftaran pasien rawat jalan.

4.    Fungsi pelayanan Askes, yang bertanggung jawab terhadap :

a.    Pemberian penjelasan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta Askes.

b.    Pelayanan rekam medis seperti pasien umumnya.

P.   Pelayanan Rawat Jalan di Klinik Rumah Sakit

Bentuk pertama dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang ada kaitannya dengan rumah sakit (hospital based ambulatory care). Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas 4 macam yaitu :

1.    Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasien yang butuh pertolongan segera dan mendadak.

2.    Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien.

3.    Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk.

4.    Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni memberikan pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama

KASUS

KONSEP KEPERAWATAN

Proses Keperawatan di Ruang Perawatan Pacaoperasi 

A.      Pengkajian

Perawat memeriksa kondisi klien yang meliputi tanda-tanda vital, tingkatkesadaran, kondisi balutan dan drain, status infuse cairan, tingkat rasanyaman, dan integritas kulit.Perawat mengkaji klien secara rutin minimal setiap 15menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit selama 1 sampai 2 jaam berikutnya, setiap 1 jamselama 4 jam berikutnya, dan selanjutnya setiap 4 jam. Seringnya pemeriksaantergantung kondisi klien. Perawat yang tidak mengikuti jadwal pengkajiantersebut diangap lalai.Setelah seluruh pemeriksaan awal lengkap dan segala kebutuhan klienterpenuhi, keluarga diizinkan mengujungi klien. Perawat dapat menjelaskantujuan prosedur atau peralatan pascaoperatif dan menjelaskan kondisi klien.Keluarga harus tahu bahwa klien akan mengantuk dan tertidur pada sisa waktuhari itu akibat anestesi umum. Apabila klien mendapat anestesi spinal,keluarga harus diingatkan bahwa klien akan diperiksa rutin dan ia akankehilangan sensasi dan pergerakan ekstreminalitasnya beberapa jam.

B.       Diagnosa Keperawatan

Perawat menentukan status masalah yang diidentifikasi dari diagnosakeperawatan preoperatif dan mengelompokkan data baru yang relevan untuk mengidentifikasi diagnosa baru. Diaognosa sebelumnya dapat berlanjutmenjadi masalah pascaoperatif. Perawat juga dapat mengidentifikasi factor risiko yang mengarah pada identifikasi diagnosa keperawatan baru antara lain:ketakutan yang berhubungan dengan pengalaman bedah, kehilangan kontrol,hasil operasi yang tidak dapat diprediksi, ketidakmampuan koping keluargamenghadapi kondisi klien yang membutuhkan intervensi keperawatan,ansietas yang berhubungan dengan prosedur praoperasi dan prosedur 

 

 pascaoperasi, duka cita yang berhubungan dengan dampak operasi dandiagnose lain yang bersifat spesifik bergantung jenis operasi yang dilakukan.

C.       Perecanaan

Adanya data pengkajian terbaru dan analisa riwayat keperawatan preoperatif memungkinkan perawat membuat rencana intervensi keperawatanyang spesifik. Instruksi pascaoperatif dari dokter bedah juga dapat dijadikan pedoman. Beberapa jenis tujuan perawatan pascaoperatif antara lain:

1.    Menunjukkan kembalinya fungsi fisiologis normal

2.    Tidak memperlihatkan adanya infeksi luka bedah

3.    Dapat beristirahat dan merasa nyaman

4.    Mempertahankan konsep diri

5.    Kembali kepada status kesehatan fungsional dengan keterbatasan yang adaakibat pembedahan.

D.      Implementasi

1.      Mendapatkan kembali fungsi fisiologis normal

Luka bedah, pengaruh immobilisasi yang lama selama pembedahan berlangsung dan pada masa penyembuhan serta pengaruh anestesi dananalgesic merupakan penyebab utama timbulnya komplikasi pascaoperatif.Kegagalan klien berpartisipasi menambah risiko komplikasi. Perawatharus memperhatikan hubungan antara seluruh sistem dengan terapi yangdiberikan.

2.      Mempertahankan fungsi pernafasan

Untuk mencegah komplikasi pernafasan ,perawat harusmembersihkan paru-paru klien. Tindakan berikut ini dapat meningkatkanekspansi paru:

a.    Perawat menganjurkan klien melakukan latihan pernafasan diafragmaminimal setiap 2 jam sekali saat klien sudah sadar.

b.    Perawat menginstruksikan klien menggunakan spirometer stimulatif agar mendapat inspirasi yang maksimal.

c.    Perawat menganjurkan klien melakukan ambulasi lebih awal.

d.   Perawat membantu klien bepindah posisi miring setiap 1 sampai 2 jamsaat bangun dan duduk jika mungkin.

3.      Pertahankan kenyamanan klien.

Mencegah statis sirkulasi

Beberapa klien berisiko tinggi mengalami statis vena akibat sifat pembedahan yang dijalani. Beberapa tindakan dapat meningkatkan aliran balik vena dan aliran sirkulasi darah normal :

a.    Perawat menganjurkan klien untuk latihan kaki minimal setiap jamsaat klien terjaga.

b.    Perawat memasang stoking antiemboli elastis sesuai instruksi dokter.

c.    Perawat memasang stoking antiemboli pneumatic.

d.   Perawat menganjurkan klien melakukan ambulasi lebih awal.

e.    Perawat menghindari posisi yang dapat mengganggu aliran darah ke bagian ekstremitas klien.

f.     Perawat memberikan obat-obatan antikoagulan sesuai instruksi dokter.

g.    Perawat meningkatkan asupan cairan yang adekuat melalui oral atauintravena.

4.      Mempertahankan konsep diri

Tindakan berikut dapat mempertahankan konsep diri klien :

a.       Perawat member privasi selama mengganti balutan atau menginspeksi luka.

b.      Perawat mempertahankan kebersihan klien.

c.       Perawat mencegah agar set drainase tidak mengalir terlalu deras.

d.      Perawat mempertahankan lingkungan yang menyenangkan.

e.       Perawat memberi kesempatan klien mendiskusikan penampilannya bersama-sama.

f.       Perawat memberi kesempatan keluarga mendiskusikan cara menjagakonsep diri klien.

5.      Meningkatkan eliminasi urine

Tindakan berikut dapat meningkatkan eliminasi normal urine :

Þ       Perawat membantu klien pada posisi normal selama berkemih.

Þ       Perawat memeriksa klien secara sering untuk mengetahui adanyakebutuhan klien untuk berkemih.

Þ       Perawat mengkaji adanya distensi kandung kemih.

Þ       Perawat memantau asupan dan haluaran cairan.

Þ       Meningkatkan eliminasi normal dan nutrisi yang adekuat

Tindakan berikut mempercepat kembalinya eliminasi normal :

Þ       Perawat mengkaji peristaltic usus setiap 4 sampai 8 jam.

Þ       Perawat mempertahankan asupan nutrisi dan meningkatkannyasecara bertahap.

Þ       Perawat meningkatkan ambulasi dan latihan.

Þ       Perawat mempertahankan asupan cairan yang adekuat.

Þ       Perawat memberikan enema, supositori, reektal, dan selang rectalsesuai instruksi.

Tindakan yang dapat mempertahankan asupan makanan yang adekuat:

Þ       Perawat menghilangkan sumber bau yang menyengat.

Þ       Perawat membantu klien pada posisi nyaman saat makan.

Þ       Perawat memberikan makanan yang diinginkan klien.

Þ       Perawat melakukan perawatan mulut secara teratur.

Þ       Perawata memberikan mekanan saat klien beristirahat dan bebasdari rasa nyeri.

E.       Evaluasi

Perawat mengevaluasi efektifitas perawatan yang diberikan pada klien bedah berdasarkan hasil yang diharapkan setelah melakukan interfensikeperawatan dengan cara bertanya pada klien dan keluarga untuk memperolehdata. Yakinkan klien bahwa perawat memperhatikannya sehinggamemungkinkan perawat mengevaluasi kemajuan pemulihan. Apabila klientidak mengalami kemajuan seperti yng diharapkan perawat memperbaikikembali rencana keperawatan berdasarkan pada prioritas kebutuhan klien.

  Bagian dari evaluasi perawat adalah menentukan banyaknya pelajaranyang diterima klien dan keluarga tentang cara perawatan diri. Kehadirn perawat yang member perawatan dirumah saat klien pulang berguna untuk mengetahui apakah klien dapat melakukan perawatan secara efektif.